Dolor torácico en urgencias: abordaje inicial actualizado 2025–2026
Guía práctica para estudiantes de medicina, internos, médicos generales y aspirantes a ENARM, USMLE y AMIR.
El dolor torácico es uno de los motivos de consulta más importantes en urgencias porque puede representar desde una causa benigna hasta una emergencia potencialmente mortal.
El error más peligroso no es pensar en infarto. El error más peligroso es descartar demasiado pronto una causa grave.
En urgencias, el dolor torácico debe abordarse con una mentalidad clara: primero identificar inestabilidad, después descartar diagnósticos letales y finalmente dirigir el manejo según el riesgo y la sospecha clínica.
Enfoque actualizado
Esta guía integra principios de la guía AHA/ACC de dolor torácico, la guía ACC/AHA 2025 de síndrome coronario agudo y la actualización multisociedad 2026 para embolia pulmonar aguda.
Objetivo del abordaje inicial
El objetivo inicial no es encontrar “la causa exacta” en los primeros minutos. El objetivo es identificar si el paciente tiene una condición que requiere intervención inmediata.
En dolor torácico, se razona por riesgo. No por intuición.
Primer paso: evaluación rápida
Antes de pensar en diagnósticos complejos, evalúa lo básico.
Dato crítico
Un paciente con dolor torácico e hipotensión, síncope, diaforesis intensa, alteración del estado mental, hipoxemia, dificultad respiratoria o mala perfusión no debe esperar.
ECG: el estudio inicial clave
En todo paciente con dolor torácico sugestivo de origen cardiaco debe realizarse ECG de 12 derivaciones lo antes posible.
Regla práctica
Dolor torácico + sospecha clínica = ECG temprano.
El ECG permite detectar elevación del ST, depresión del ST, inversión de ondas T, bloqueos, arritmias, cambios dinámicos, datos de isquemia posterior o datos indirectos de sobrecarga derecha.
Pero cuidado: un ECG inicial normal no descarta por completo un síndrome coronario agudo.
Si el dolor continúa, si la sospecha clínica es alta o si el paciente tiene factores de riesgo, se deben repetir ECG y correlacionar con biomarcadores.
Troponinas: útiles, pero no mágicas
La troponina es una herramienta central en el estudio del dolor torácico, especialmente cuando se sospecha síndrome coronario agudo.
Pero se interpreta en contexto.
Una troponina elevada no siempre significa infarto tipo 1. Puede elevarse por miocarditis, insuficiencia cardiaca, sepsis, embolia pulmonar, taquiarritmias, enfermedad renal, choque u otras causas de lesión miocárdica.
Una troponina inicial normal tampoco descarta por completo un evento temprano. Por eso se utilizan mediciones seriadas y se interpretan junto con el tiempo de inicio de síntomas, el ECG, la clínica y el riesgo basal del paciente.
No todo dolor torácico es infarto
El infarto es importante, pero no es el único diagnóstico letal.
Pistas clínicas útiles
Un dolor opresivo, retroesternal, irradiado a brazo izquierdo o mandíbula, acompañado de diaforesis, náusea o disnea orienta a síndrome coronario agudo.
Un dolor súbito, máximo al inicio, desgarrante, irradiado a espalda, con diferencia de pulsos, déficit neurológico o síncope obliga a pensar en disección aórtica.
Un dolor pleurítico, acompañado de disnea, taquicardia, hipoxemia, hemoptisis, síncope o antecedente de trombosis, cáncer, cirugía reciente, inmovilización, embarazo o puerperio orienta a embolia pulmonar.
Un dolor súbito con disnea intensa, disminución unilateral del murmullo vesicular e inestabilidad hemodinámica puede sugerir neumotórax a tensión.
Dolor torácico posterior a vómito intenso, con deterioro sistémico o enfisema subcutáneo, debe hacer pensar en ruptura esofágica.
Historia clínica dirigida
La historia clínica debe ser rápida, pero precisa. No hagas una historia eterna mientras el paciente se deteriora. Primero estabiliza. Después profundizas.
Exploración física que sí cambia decisiones
En dolor torácico, la exploración debe buscar pistas de gravedad.
Un hallazgo físico puede cambiar por completo la prioridad diagnóstica.
Estudios iniciales
Los estudios dependen de la sospecha clínica, pero en el abordaje inicial suelen considerarse:
Regla práctica
No pidas estudios por costumbre. Pídelos porque cambian conducta.
Enfoque actualizado para síndrome coronario agudo
La guía ACC/AHA 2025 integra el manejo de angina inestable, NSTEMI y STEMI en un solo documento de síndrome coronario agudo.
En la práctica inicial, lo más importante es identificar rápido STEMI o equivalente de STEMI, NSTEMI de alto riesgo, angina inestable, paciente inestable o paciente que requiere estrategia invasiva o reperfusión urgente.
Si hay elevación persistente del ST compatible con infarto, bloqueo nuevo con datos clínicos compatibles o equivalente de STEMI, el objetivo es activar la ruta de reperfusión.
Si no hay elevación del ST, no significa que el caso sea benigno. Se debe integrar clínica, ECG, troponinas seriadas y estratificación de riesgo.
Enfoque actualizado para embolia pulmonar 2026
La embolia pulmonar es una causa clave de dolor torácico y disnea. La evaluación debe centrarse en riesgo clínico, diagnóstico adecuado y clasificación de gravedad.
La sospecha debe aumentar si hay dolor pleurítico, disnea súbita, taquicardia, hipoxemia, síncope, hemoptisis, datos de trombosis venosa profunda, cáncer, cirugía reciente, inmovilización, embarazo o puerperio.
El dímero D no debe pedirse sin pensar. Debe usarse en pacientes seleccionados, según probabilidad clínica.
Si el paciente está inestable y la sospecha de embolia pulmonar es alta, el manejo no puede esperar una cadena interminable de estudios.
Manejo inicial: depende del diagnóstico probable
El manejo no es igual para todos los dolores torácicos.
Si sospechas síndrome coronario agudo, el manejo inicial puede incluir monitorización, acceso venoso, ECG seriado, troponinas, antiagregación si está indicada y no contraindicada, control del dolor, nitratos si están indicados y no contraindicados, estatina de alta intensidad según contexto, anticoagulación en escenarios apropiados y activación de estrategia invasiva o reperfusión según el ECG y el riesgo.
El oxígeno no debe usarse de forma automática en todos los pacientes. Debe priorizarse cuando hay hipoxemia, dificultad respiratoria o datos de insuficiencia respiratoria.
Si sospechas disección aórtica, no trates al paciente como un síndrome coronario común sin pensar. La anticoagulación o antiagregación sin contexto puede ser peligrosa.
Si sospechas neumotórax a tensión, no esperes estudios para descomprimir si el paciente está inestable y el cuadro es compatible.
Errores frecuentes
Caso clínico breve
Paciente masculino de 58 años, hipertenso y diabético, acude por dolor torácico opresivo de 40 minutos de evolución, irradiado a brazo izquierdo, acompañado de diaforesis y náusea.
Signos vitales: TA 150/90 mmHg, FC 104 lpm, FR 22 rpm, SatO₂ 94%.
El primer paso no es pedir una tomografía.
El primer paso es evaluación inicial, monitorización y ECG de 12 derivaciones.
Si el ECG muestra elevación del ST en derivaciones contiguas, el caso se orienta a infarto con elevación del ST y requiere activación de estrategia de reperfusión.
Si el ECG no muestra elevación del ST, no termina el caso. Se requieren troponinas, ECG seriado, estratificación de riesgo y vigilancia clínica.
Perla clínica MedStudy Pro
En dolor torácico, no busques primero el diagnóstico más frecuente. Busca primero el diagnóstico que no puedes permitirte perder.
El abordaje correcto no depende de memorizar listas, sino de razonar con orden: estabilidad, ECG, diagnósticos letales, biomarcadores, riesgo y tratamiento dirigido.
Resumen rápido
- Todo dolor torácico potencialmente cardiaco requiere ECG temprano.
- Un ECG normal no descarta por completo síndrome coronario agudo.
- La troponina se interpreta en serie y en contexto clínico.
- Los diagnósticos letales deben descartarse desde el inicio.
- La disección aórtica, embolia pulmonar, neumotórax a tensión y taponamiento no deben olvidarse.
- El dímero D debe usarse con criterio clínico, no como prueba automática.
- El manejo inicial depende de estabilidad, ECG, sospecha diagnóstica y riesgo.
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Referencias principales
AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR. Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain, 2021.
ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI. Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes, 2025.
AHA/ACC/ACCP/ACEP/CHEST/SCAI/SHM/SIR/SVM. Guideline for the Evaluation and Management of Acute Pulmonary Embolism in Adults, 2026.